Como é que o sistema imune é decisivo na doença autoimune? Qual é o papel do nosso sistema imune?

O sistema imune ou imunológico é uma rede de células e moléculas essencial para a conservação da homeostasia interna, que se organizam para defender o nosso corpo contra organismos externos, tais como micróbios. Esta defesa é realizada eliminando diretamente o agressor com células específicas (glóbulos brancos) que engolem o intruso ou que produzem diferentes moléculas de defesa tais como anticorpos (sinónimo de imunoglobulinas), enzimas, citocinas, ou peptídeos antimicrobianos. Em algumas situações, esta defesa pode mesmo manter a “memória” da infeção, e assim responder mais eficazmente a outras infeções semelhantes. É este princípio de memória do sistema imune que é utilizado durante a vacinação e nos protege de bactérias, vírus e outros microrganismos, tais como parasitas e fungos.

Como é formado o sistema imune?

O sistema imune existe em todos os seres vivos e é formado por dois níveis de defesa imunológica que têm um papel complementar.

O primeiro nível de defesa imunitária, imunidade inata, é formado por tecidos que fazem uma barreira como a pele ou membranas mucosas e células imunes, como certos glóbulos brancos (células polimorfonucleares e monócitos). O papel desta imunidade é eliminar o micróbio, digerindo-o e provocando uma reação inflamatória. Os constituintes desta reação inflamatória (enzimas, radicais livres, citocinas) contribuem para a eliminação do intruso. Uma vez digeridos, os detritos do micróbio serão utilizados para ativar com precisão as células (linfócitos) do segundo nível de defesa imunológica. A imunidade inata é imediatamente eficaz, mas não dá origem a memória imunológica.

O segundo nível de defesa imunológica, imunidade adaptativa, é específico para cada micróbio e depende dos glóbulos brancos chamados linfócitos T e B. Estes linfócitos, uma vez informados, reconhecem especificamente o agressor ou os seus detritos, respondendo depois apropriadamente para remover quaisquer intrusos que tenham sobrevivido à ação do primeiro nível de defesa imunitária. Cada agressor é então eliminado pela ação dos linfócitos T e pela ação dos anticorpos produzidos pelos linfócitos B. Durante o primeiro encontro com o agressor, a resposta dos linfócitos é mais lenta em comparação com a resposta da imunidade inata, que é mais imediata. Contudo, no caso de uma agressão posterior, a resposta linfocitária é muito mais rápida, mais intensa e mais duradoura porque os linfócitos mantiveram a memória do agressor. É esta memória que nos protege depois de uma vacinação.

O que é uma doença autoimune?

Uma doença autoimune é a consequência da hiperatividade de um sistema imune que vai além do seu papel de defesa contra agentes externos e ataca componentes do próprio corpo. Os glóbulos brancos chamados linfócitos são “anormalmente” ativados por elementos externos que perturbam o sistema imune de doentes que têm predisposições genéticas. Estes linfócitos ativados “atacam” depois os tecidos agindo, quer diretamente como linfócitos T, quer através de autoanticorpos produzidos pelos linfócitos B.

Esta agressão dos tecidos provocará uma reação inflamatória que envolve outras células imunitárias (polimorfonucleares e macrófagos), o que amplificará as lesões. As doenças autoimunes são comuns, afetando um total de 3-5% da população em países como a França.

Esquematicamente, existem dois tipos principais de doenças autoimunes:

• Doenças autoimunes sistémicas, ou seja, doenças capazes de afetar vários órgãos, tais como artrite reumatóide, Lúpus eritematoso sistémico, esclerose sistémica (esclerodermia), síndrome de Sjögren e certas vasculites. Embora a artrite reumatóide seja comum (cerca de 3 milhões de doentes na Europa), outras condições são mais raras, tais como o Lúpus, que afeta cerca de 300.000 a 400.000 doentes na Europa.
• Doenças autoimunes específicas de órgãos (isto é, localizadas num único órgão) como diabetes tipo I (envolvimento do pâncreas), tiroidite (envolvimento da tiroide), esclerose múltipla (danos no cérebro e medula espinal), certos danos no fígado (doenças hepáticas), ou danos na pele (penfigoide bolhoso). Entre estas condições, algumas são comuns, tais como diabetes tipo 1 ou tiroidite e outras muito mais raras, tais como doenças hepáticas. Estas doenças podem existir isoladamente ou em combinação, tais como cirrose biliar primária com esclerodermia sistémica (síndrome de Reynolds).
  Porque é que esta doença se chama Lúpus?

O termo Lúpus que significa “lobo” em latim tem várias supostas origens. Este termo foi originalmente utilizado para descrever uma condição de pele que faz lembrar mordidas de lobo. Aparece pela primeira vez na observação da doença do Bispo de Liège, Eraclius, relatada por Herbert de Tours em 916 A.C. “Eraclius, sofria de uma doença ulcerosa, Lúpus, que se manifestava por uma linha vermelha na testa”. O nome Lúpus será atribuído a esta agudização eritematosa (vermelha) com ulcerações que cobrem diferentes lesões dermatológicas, tais como Lúpus tuberculoso e Lúpus vulgaris. Outra suposta origem está relacionada com a forma em máscara de lobo carnavalesco que tomaria a agudização do rosto (vespertilio), emblemática da doença. Os mecanismos que o provocam são complexos.

O que é o Lúpus? Como é que a doença se desenvolve?

O Lúpus é uma desordem muito particular do sistema imune. A atividade anormal das células de defesa do nosso corpo pode levar à autoagressão que pode atingir muitos órgãos, incluindo a pele, articulações, rins, coração, e/ou cérebro. Esta autoagressão é chamada “autoimune” porque é uma reação das células imunes contra os próprios constituintes do organismo hospedeiro.

Esta reação “autoimune” é orquestrada por anomalias tais como a produção de interferon alfa que é uma citocina envolvida em Lúpus e outras doenças autoimunes..

Quão comum é esta doença?

Esta doença afeta quase uma em 2000 pessoas, especialmente mulheres (as mulheres representam 90% dos casos). O Lúpus sistémico é muito raro em crianças antes dos 16 anos de idade e representa apenas 5-10% de todo o Lúpus sistémico.

Porque pode o Lúpus ser diferente de doente para doente?

A hiperatividade do sistema imune produzida pelo Lúpus é o resultado de uma multiplicidade de causas. Como resultado, a expressão da doença é diferente para cada indivíduo. Pode ser exclusivamente cutânea (sem risco para um órgão vital), ou mais difusa e mais grave. Na ausência de tratamento, esta última forma pode por vezes levar a danos renais, cardíacos ou neurológicos. Esta grande diversidade na doença leva a uma gestão e tratamento do Lúpus adaptado a cada doente.

Quais são as diferentes formas de Lúpus? O que é o Lúpus induzido por medicamentos?

Existem duas formas de Lúpus:

Lúpus espontâneo, que ocorre sem fatores indutores conhecidos ou reconhecidos, e Lúpus induzido, que é causado pela exposição a agentes ambientais, incluindo certos medicamentos.

Para o Lúpus espontâneo, é feita uma distinção entre as diferentes formas:

• Lúpus cutâneo isolado, durante o qual o dano se limita à pele
• Lúpus sistémico que é uma doença que pode afetar vários órgãos ou sistemas (pele, articulações, rins, coração, artérias e veias…).

Estas diferenças explicam-se provavelmente pelo facto de o Lúpus não ter uma “causa”, mas é a consequência de várias “causas” ainda pouco conhecidas que diferem entre os doentes. A variabilidade dos sintomas explica porque é que a gestão e o tratamento do Lúpus devem ser adaptados a cada doente.

O que é Lúpus induzido por medicamentos?

O Lúpus induzido é assim chamado porque aparece após a exposição a agentes ambientais, tais como certos fármacos. O Lúpus é então considerado como tendo sido “induzido” pelo consumo destes fármacos. Entre estes medicamentos, destacamos a doxiciclina (antibióticos prescritos contra a acne), sulfametoxazol + trimetoprim (outro antibiótico), alguns antiepiléticos (carbamazepina), alguns fármacos antituberculosos, mais raramente betabloqueadores (medicamentos anti-hipertensivos), e anti-TNF. A lista de medicamentos potencialmente indutores é muito longa. Normalmente, a descontinuação do fármaco “indutor” leva a um desaparecimento bastante rápido dos sintomas clínicos da doença.

Alguns agentes ambientais (em particular a sílica) são também suscetíveis de promover o aparecimento do Lúpus, que em alguns casos pode ser reconhecido como uma doença profissional.

O que é Lúpus neonatal?

O Lúpus neonatal é uma complicação rara associada à presença de certos autoanticorpos na mãe: anti-SSA (também chamado anti-Ro) ou SSB (ou anti-La) que pode afetar o feto ou recém-nascido. A mãe tem por vezes Lúpus ou síndrome de Sjögren. Estes anticorpos são capazes de atravessar a barreira natural da placenta, entre a mãe e o feto, e podem interagir com certos órgãos da criança.

Provocam então:

• Uma agudização no recém-nascido, que se assemelha ao Lúpus cutâneo (daí o nome Lúpus neonatal)
• Uma diminuição da condução elétrica do coração fetal, chamado bloqueio cardíaco congénito (CHB), que ocorre sem um defeito de nascença
• Mais raramente, doenças hepáticas ou perturbações neurológicas

A agudização cutânea neonatal regride espontaneamente, à medida que os anticorpos anti-SSA da mãe são gradualmente eliminados.

Por outro lado, a diminuição da condução elétrica do coração persiste com mais frequência e pode justificar a instalação de um pacemaker no coração da criança na 1ª semana após o parto.

É muito importante especificar que o risco de diminuição da condução elétrica do coração é baixo: 1% dos filhos de mães portadoras de anticorpos anti-SSA estão em risco. Este risco aumenta para 15-20% quando a mãe já teve um filho com esta disfunção.

Num doente com Lúpus, a presença de anticorpos anti-SSA pode justificar a monitorização do coração da criança através de ultrassons, especialmente no primeiro e segundo trimestre da gravidez. O desenvolvimento do Lúpus neonatal não pressupõe o desenvolvimento do Lúpus na infância ou na vida adulta.

Pode o Lúpus afetar as crianças?

Sim, é uma doença rara que ocorre menos frequentemente em crianças do que em adultos. Embora rara, é a segunda doença reumática mais comum na infância.

O Lúpus sistémico ocorre principalmente após a puberdade, mas pode começar em qualquer idade, inclusive em crianças pequenas, com uma predominância feminina menos pronunciada. Os danos são os mesmos que nos adultos, mas os danos renais são muito mais comuns nas crianças do que nos adultos. Tais complicações devem, portanto, ser investigadas várias vezes por ano. Pode haver formas genéticas excecionais nas crianças.

O que é o síndrome antifosfolípido?

O síndrome antifosfolípido (SAF) é uma “doença” autoimune caraterizada clinicamente pela ocorrência de coágulos sanguíneos ou abortos espontâneos, e biologicamente pela presença de anticorpos contra os fosfosfolípidos. Estes anticorpos ativam a coagulação e levam ao aparecimento de coágulos de sangue (trombose), que podem ser localizados em todos os vasos do corpo: artérias do cérebro, rim, coração… ou veias dos membros, pescoço, fígado… Dependendo do tipo e do local onde o vaso está entupido, os sintomas serão diferentes (mas o mecanismo é o mesmo).

O SAF pode ser isolado (chamado SAF primário) ou associado a outra doença autoimune sistémica, essencialmente Lúpus (a que se chama SAF associado). Nas mulheres grávidas, estes anticorpos podem entupir os vasos da placenta, reduzindo assim as trocas entre mãe e filho, e causar abortos repetidos.

Embora seja difícil fazer desaparecer os anticorpos antifosfolípidos, é possível lutar contra os seus efeitos, dando fármacos antiplaquetários ou anticoagulantes, dependendo da situação. Estes fármacos, quando tomados conforme prescrito, permitem realizar uma gravidez normal. Os anticoagulantes devem ser tomados a longo prazo em caso de histórico de flebite ou coágulo arterial.

Além da gravidez, é importante saber, que durante o Lúpus, a presença de anticorpos antifosfolípidos aumenta o risco de coágulos sanguíneos. Neste caso, os médicos podem por vezes prescrever pequenas doses de aspirina para fins preventivos.

A hidroxicloroquina prescrita para o Lúpus também tem efeitos positivos no risco de coágulos induzidos pela presença de anticorpos antifosfolípidos

Será que conhecemos as “causas” do Lúpus?

O Lúpus não tem uma “causa”, mas é provavelmente explicado por várias “causas”, que são combinadas como peças de um puzzle.

Estas “peças” são específicas para cada indivíduo (fatores imunogenéticos) e também provêm do nosso ambiente (fatores ambientais).

As origens genéticas do Lúpus

O Lúpus sistémico não é uma doença hereditária, mas fatores genéticos entram em jogo. Cada um tomado isoladamente não é suficiente para causar Lúpus, exceto em formas muito raras. Assim, o Lúpus sistémico ocorre muito raramente numa forma familiar. Estas peculiaridades genéticas não são, com algumas exceções, uma grande anormalidade de um único gene (como numa doença genética, por exemplo como a hemofilia), mas sim ” particularidades genéticas”.

Estas ” particularidades” parecem estar relacionadas com pequenas diferenças (chamadas polimorfismos) que caraterizam certos genes de imunidade. Quando se somam (daí o termo “doença multigénica”), promovem o aparecimento de distúrbios no sistema imune.

As origens ambientais do Lúpus

Os fatores ambientais que podem desencadear o Lúpus são também bastante numerosos, mas nenhum deles pode desencadear a doença por si só. São certamente necessários vários fatores ambientais (associados à perturbação genética do sistema imune) para desencadear a doença.

Os fatores ambientais mais prováveis são os vírus, tais como os da mononucleose infeciosa (vírus Epstein-Barr), e diferentes medicamentos, bem como, provavelmente, alguns fatores tóxicos (muito menos conhecidos).

Outros fatores importantes, tais como a luz UV (do sol) e certas hormonas femininas (estrogénio) também entram em jogo. O tabaco também aumenta o risco de desenvolvimento do Lúpus.

O Lúpus é assim uma doença descrita como multifatorial, porque está relacionada com a adição de múltiplos fatores predisponentes, imunogénicos e ambientais. Esta origem multifatorial explica porque existem Lúpus de gravidade diferente, alguns dos quais podem começar em crianças, outros em adultos “mais velhos”.

Porque é que o Lúpus afeta principalmente as mulheres? O Lúpus masculino existe?

O Lúpus afeta as mulheres muito mais frequentemente do que os homens (proporção de sexo: 9 mulheres para cada homem na idade adulta), como a maioria das doenças autoimunes. Esta predominância feminina pode ser explicada de diferentes maneiras:

O papel de certas hormonas femininas (estrogénios)

A explicação mais “clássica” é hormonal. O estrogénio geralmente promove o excesso de imunidade visto no Lúpus. Isto explica porque é que a doença pode agravar-se durante a gravidez ou quando se toma contraceção contendo estrogénio.

O papel do cromossoma X feminino

O cromossoma X, do qual as células femininas (XX) transportam duas cópias (enquanto que as células masculinas (XY) transportam apenas uma), é um cromossoma no qual encontramos genes importantes do nosso sistema imune. Foi recentemente demonstrado que uma mulher com Lúpus expressa de forma diferente os genes de imunidade transportados pelo cromossoma X em comparação com outras mulheres, o que promove uma hiperatividade do sistema imune.

As outras razões?

Há uma série de outras razões que não conhecemos ou que não são bem conhecidas. Recentemente, tem sido sugerido que as mulheres poderiam produzir determinadas substâncias imunitárias em maior quantidade.

Esta hipótese é muito interessante porque o interferão é uma citocina que pode facilitar o aparecimento do Lúpus.

Embora o Lúpus afete mais frequentemente as mulheres, as formas que afetam os homens são normalmente mais graves inicialmente com um envolvimento renal mais frequente.

Será que o Lúpus masculino existe?

Se a prevalência (ou frequência) do Lúpus é maior nas mulheres (quase 90% dos doentes), 1 doente em cada 10 é homem. Em comparação com as mulheres, algumas manifestações da doença são um pouco mais frequentes, tais como serosite (inflamação da pleura nos pulmões e do pericárdio no coração), lesões renais, anemia hemolítica, a presença de anticorpos antifosfolípidos. As formas que afetam os homens são geralmente mais graves no início, com envolvimento renal mais frequente.

Será que o Lúpus se exprime de forma diferente consoante a etnia?

Sim, a expressão clínica do Lúpus sistémico pode variar em função da etnia. É frequentemente mais grave nas populações de pele negra (especialmente em pessoas das caraíbas e afro-americanos), hispânicos, asiáticos e índios americanos. Nestas populações, a frequência do Lúpus é 2-3 vezes maior do que nos doentes caucasianos. Há também um risco acrescido de danos renais. Além disso, há também mais sequelas relacionadas com Lúpus nestas populações, mas isto pode também depender da variabilidade no acesso aos cuidados de saúde por vezes observada nestas populações.

Haverá uma relação entre Lúpus e stress?

O stress pode agravar o Lúpus, mas não o causa. Um evento “stressante” na vida pode impulsionar uma agudização do Lúpus, mas o stress por si só não causa o desenvolvimento de um Lúpus. Os doentes relatam por vezes que a sua doença começou após um acidente, um divórcio, etc., mas é difícil estabelecer a existência de uma ligação direta.

Atualmente, muitas investigações científicas estão a estudar o papel do stress no sistema imune. Globalmente, foi relatado que o stress pode causar um mau funcionamento do sistema imune caraterizado por um excesso de imunidade. É importante tentar gerir melhor o stress para evitar causar disfuncionamentos.

Várias dicas podem ajudá-lo

Compreenda a sua doença, aceite-a… graças ao trabalho de equipa dos seus médicos e entes queridos:

Manter, se possível, atividade física e uma vida ativa, envolvendo amigos, encontrando familiares e mantendo trabalho profissional ou voluntário.

Não hesite em tentar exercícios de relaxamento e, em caso de dificuldades, recorrer à equipa de saúde.

Beneficiará da ajuda de um psicólogo ou de um psiquiatra e do apoio através de estratégias para melhor “lidar com a vida quotidiana”.

Assim, manter-se “zen” é melhor durante uma doença autoimune!

O Lúpus é contagioso?

Não. O Lúpus não é contagioso. Não há aumento da frequência da doença nos cônjuges e/ou nos conhecidos dos doentes com Lúpus. Na prática, não há, portanto, medidas de precaução a tomar. Os agentes infeciosos podem atuar no sistema imune, mas não podem transmitir Lúpus.

Muito trabalho está em curso para tentar compreender como o ambiente infecioso (especialmente os vírus) pode atuar no sistema imune e possivelmente facilitar o aparecimento da doença.

De facto, alguns fatores têm provavelmente um papel no Lúpus e noutras doenças autoimunes, mas o agente, mesmo que fosse transmissível, não seria suficiente para causar Lúpus por si só.

Pode o Lúpus associar-se a outras doenças autoimunes?

Sim, várias doenças autoimunes podem ser associadas ao Lúpus. Um terreno genético comum está provavelmente na origem destas associações. O síndrome de Sjögren (uma doença autoimune caraterizada principalmente pela boca seca e/ou olhos secos) pode estar associada ao Lúpus, em cerca de 20% dos casos.

O síndrome antifosfolípido, que se carateriza pela formação de coágulos sanguíneos (trombose) nas artérias ou veias, e anticorpos específicos, está frequentemente associado também ao Lúpus.

Outras doenças autoimunes sistémicas, tais como miopatias inflamatórias ou esclerodermia, podem ser associadas ao Lúpus: a isto chama-se doença mista do tecido conjuntivo.

Finalmente, o Lúpus pode estar associado a doenças autoimunes “localizadas”, incluindo tiroidite ou miastenia gravis.

Eu tenho Lúpus. Também tenho sintomas de síndrome de Sjögren ou síndrome antifosfolípido. Será que tenho mesmo várias doenças?

Sim, várias doenças autoimunes podem estar associadas ao Lúpus sistémico. Um terreno genético comum é provavelmente a causa destas associações.

No entanto, se o síndrome de Sjögren, que se carateriza principalmente pela boca seca e/ou olhos secos, pode estar associado ao Lúpus em cerca de 20% dos casos, é frequentemente menos grave e menos incapacitante do que o síndrome de Sjögren isolado (também chamado de primário). Do mesmo modo, a presença de anticorpos antifosfolípidos é um achado comum do próprio Lúpus. Quando estes anticorpos causam a formação de coágulos sanguíneos (trombose), é referido como síndrome antifosfolipído, mas é uma expressão clínica específica da doença. Quanto ao fenómeno de Raynaud, é um dos sinais frequentemente observados no Lúpus sistémico.

Mais raramente, o Lúpus sistémico pode estar associado a outra doença autoimune com expressão clínica tal como artrite reumatóide, esclerodermia ou miopatia inflamatória. A isto chama-se síndrome de sobreposição (Lúpus sistémico + outra doença do tecido conjuntivo).

Fonte: Lupus 100