Que meios estão disponíveis para tratar o Lúpus?

O tratamento do Lúpus envolve vários meios terapêuticos:

Medicamentos: são moléculas cujo objetivo é diminuir, ou modular, a hiperatividade do sistema imune, bem como a inflamação.

Para envolvimento da pele e articulações, usamos: analgésicos , anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), antimaláricos sintéticos, por vezes terapêutica em baixa dose de corticosteróides, e/ou metotrexato numa dose semanal, se o Lúpus for articular.

Para formas viscerais severas, utilizamos: Hidroxicloroquina , terapêutica com corticosteróides e tratamentos imunossupressores, especialmente na glomerulonefrite ou envolvimento neurológico graves.

Estilo de Vida Saudável: os doente devem aprender a evitar fatores que possam ativar o seu Lúpus:

• Evitar a exposição ao sol, e aos raios UV em geral: recomenda-se o uso de mangas compridas e um chapéu, e o mais importante, é necessário usar protetores solares fortes.
• Cuidado com os contracetivos orais contendo estrogénios.
• Deixar de fumar uma vez que fumar não só aumenta o risco de doença cardiovascular, mas também diminui a eficácia da hidroxicloroquina, e até aumenta o risco de ter Lúpus.
• Tome os seus medicamentos, especialmente cortisona…

O cumprimento das prescrições médicas (adesão ao tratamento) é essencial: o Lúpus é uma doença crónica e, frequentemente, ao longo do tempo, os doente tendem a interromper vários medicamentos, principalmente devido a lassidão. Esta interrupção do tratamento (má adesão), mais ou menos prolongada, expõe a um risco significativo de agudização do Lúpus e, portanto, a um risco de consequências negativas.

A educação do doente sobre a terapêutica é, portanto, fundamental. Os doentes devem saber reconhecer os sinais de alerta de reativação do seu Lúpus. Este é um processo de aprendizagem individual, uma vez que os sinais podem diferir de pessoa para pessoa.

Qual é o objetivo dos medicamentos?

A curto prazo

Trata-se de garantir conforto diário e combater os sinais de atividade do Lúpus, especialmente a preservação das funções dos órgãos vitais em caso de crises graves. Isto é conseguido combatendo a inflamação (hidroxicloroquina, anti-inflamatórios não esteróides ou corticosteróides), e diminuindo a ativação do sistema imune (hidroxicloroquina, corticosteróides e imunossupressores).

A médio prazo

Para prevenir as crises (hidroxicloroquina, corticosteróides e imunossupressores), para prevenir a ocorrência de novos coágulos sanguíneos ou recidivas trombóticas (aspirina, anticoagulante), e para combater a evolução dos danos viscerais.

A longo prazo

O objetivo é limitar os efeitos negativos do Lúpus e os efeitos secundários tardios dos tratamentos, prevenindo infeções, osteoporose induzida por corticosteróides e risco cardiovascular.

Que medicamentos devem ser evitados no Lúpus?

Vários aspetos muito diferentes necessitam de ser considerados. Alguns medicamentos são potenciais indutores de Lúpus. Em pessoas geneticamente predispostas, a sua ingestão prolongada pode desencadear Lúpus induzido, que na maioria das vezes desaparece após a paragem do medicamento. Por conseguinte, parece lógico proibir estes medicamentos em doentes com Lúpus “espontâneo” (de causa desconhecida), por medo de agravar a doença, mesmo que tal risco seja muito baixo. Assim, pode tomar o seu tratamento para hipertensão ou excesso de colesterol sem medo.

No entanto, os médicos evitarão receitar carbamazepina ou minociclina, a menos que não haja tratamento alternativo.

As pílulas anticoncecionais contendo estrogénio, mesmo baixas doses, não são indutores de Lúpus, mas podem piorar a situação. Por conseguinte, estão contraindicadas, especialmente se estiverem presentes anticorpos antifosfolípidos no sangue, dado o aumento do risco de trombose.

Um medicamento anti-inflamatório não esteróide (AINE) chamado ibuprofeno pode por vezes desencadear muito rapidamente dores de cabeça graves e mesmo por vezes meningite “química” (sem micróbios), especialmente em doentes com Lúpus. Este medicamento, que pode ser administrado sem receita médica, está portanto contraindicado no seu caso.

Alguns medicamentos como o fenobarbital (anti-epilético) ou a rifampicina (anti-tuberculose) aceleram a destruição da cortisona no interior do corpo. Se forem utilizados, o seu médico irá portanto aumentar preventivamente a dose de cortisona para evitar uma agudização do Lúpus.

Finalmente, se estiver a tomar uma terapêutica anticoagulante oral, muitos medicamentos podem desequilibrar o seu RNI Ratio Normalizado Internacional). Fale sobre isso com o seu médico.

Que medicamentos atuarão sobre a evolução do Lúpus?

Um tratamento de fundo é um tratamento que atuará sobre o sistema imune e levará a uma modificação da evolução do Lúpus a longo prazo. É portanto possível trazer para esta categoria muitos medicamentos com apenas uma coisa em comum: modificar a evolução natural da doença.

Hidroxicloroquina / Cloroquina

Estes medicamentos pertencem à classe dos antimaláricos sintéticos. Estes são medicamentos muito importantes para o tratamento do Lúpus. O seu mecanismo de ação é mal compreendido, mas pensa-se que intervém a vários níveis da resposta imunitária para a modular..

Cortisona

A cortisona é um medicamento utilizado para combater a inflamação durante a agudização. É também um tratamento que pode modificar a atividade de certas células imunitárias, como os linfócitos, e assim reduzir os sinais de atividade do Lúpus. Como tal, é portanto também um tratamento importante. No entanto, deve evitar tomá-lo a longo prazo e o seu médico tentará descontinuá-lo.

“Imunossupressores “clássicos

Visam reduzir a hiperatividade imunitária observada durante o Lúpus e limitar as doses de corticosteróides administrados (“poupar cortisona”).

Os principais imunossupressores utilizados durante o Lúpus são:

• metotrexato
• azatioprina
• ciclofosfamida
• micofenolato mofetil (MMF) ou ácido micofenólico
• tacrolimus

O metotrexato é utilizado principalmente em envolvimento articular grave e em algumas formas de envolvimento da pele. Azatioprina, ciclofosfamida e ácido micofenólico são prescritos no Lúpus com grave envolvimento visceral (renal, neurológico).

Os “novos” imunomoduladores chamados biológicos

Uma bioterapia (ou agente biológico) é um medicamento que atuará sobre um alvo “biológico” muito preciso, que é escolhido por intervir nos mecanismos envolvidos nas doenças autoimunes.

Belimumab é uma bioterapia intravenosa que tem uma autorização de comercialização (AM) que é utilizada quando o Lúpus sistémico permanece muito ativo apesar do tratamento padrão. A via subcutânea também está disponível. Belimumab também pode ser utilizado em casos de lesão renal proliferativa e em crianças a partir dos 5 anos de idade. Esta bioterapia é um anticorpo monoclonal que visa uma proteína chamada Blys. Esta proteína desempenha um papel no desenvolvimento dos linfócitos B.

O rituximab é outra bioterapia dirigida contra linfócitos B, que pode por vezes ser utilizada no tratamento de algumas formas graves de Lúpus.

O anifrolumab é um anticorpo monoclonal dirigido contra os recetores de interferão do tipo I. Ele modula a resposta frequentemente aumentada do interferão no Lúpus sistémico. É indicado como terapêutica adicional para o tratamento de doentes adultos com Lúpus em atividade moderada ou grave que são autoanticorpo positivo., apesar de receberem terapêutica padrão.

O que é a cortisona e quais são os objetivos do tratamento com cortisona? Quais são os princípios do tratamento com cortisona?

A cortisona é uma hormona produzida naturalmente no corpo por glândulas localizadas imediatamente acima dos rins, chamadas glândulas suprarrenais. Esta hormona tem um poderoso e imediato efeito anti-inflamatório e analgésico. Pode também atuar sobre certas células imunitárias, como os linfócitos, e assim diminuir os sinais de atividade Lúpus. A prednisona é um derivado da cortisona com efeitos anti-inflamatórios reforçados.

O objetivo dos corticosteróides é o de colocar o Lúpus sob controlo.

Dependendo de cada situação clínica, a dose de cortisona que é necessária pode variar. Quando existe apenas envolvimento articular e cutâneo, uma dose baixa de 0,10 a 0,20 mg/kg de equivalente de prednisona por dia pode ser suficiente para provocar a paragem ou redução substancial da atividade do Lúpus. Noutros casos, é necessária uma dose mais elevada de 0,5 a 1 mg/kg de equivalente de prednisona por dia, especialmente em caso de inflamação das válvulas do coração ou da pleura. Em caso de lesão renal, com perda significativa de albumina, é necessária uma dose de 0,5 a 1 mg / kg de equivalente de prednisona por dia, por vezes após a administração de doses elevadas por infusão intravenosa durante 1 a 3 dias (bolus de cortisona). Isto ajuda a reduzir rapidamente a atividade do Lúpus.

Este é um tratamento de indução com a duração de 3 semanas em geral, em doses mais ou menos elevadas. Depois, o objetivo é baixar gradualmente as doses para atingir a dose mais baixa possível eficaz para manter a remissão (dose mínima efetiva).

É frequentemente cerca de 0,1 mg/kg (6 mg se o peso for de 60kg) de equivalente de prednisona por dia. Em alguns doente, a cortisona pode ser interrompida se o tratamento de fundo (hidroxicloroquina) for suficiente para controlar a doença.

Recomenda-se tomar a cortisona oralmente numa dose única, de manhã. Se tomado à noite, há um risco de distúrbio do sono. Uma dose de manhã também respeita melhor o ciclo natural diário dos níveis de cortisona natural produzida pelo organismo. Pode acontecer, por exemplo, em alguns casos de dores articulares significativas, que uma segunda dose, mais baixa, seja recomendada no final do dia durante algum tempo.

Como é administrada a cortisona?

A cortisona pode ser administrada oralmente (pela boca / per os) usando comprimidos, por injeção intramuscular ou intravenosa (direta ou em perfusão), localmente por infiltração articular, ou finalmente aplicando-a diretamente na pele (percutaneamente) adjacente à articulação (gel, creme …) ou em certas erupções cutâneas do Lúpus.

A via habitual de administração continua a ser a via oral, com comprimidos. O medicamento que recomendamos é a prednisona/prednisolona, porque é menos tóxico em caso de uso prolongado, do que outras preparações.

A via intravenosa habitual é uma infusão. A ideia é administrar, em poucas horas (2 a 6 horas), uma grande quantidade de cortisona a fim de ter uma redução imediata da dor e um efeito anti-inflamatório muito importante (sem ter os efeitos nocivos deste tipo de tratamento se fosse administrado por via oral numa dose equivalente).

As perfusões são normalmente repetidas em 3 dias seguidos. Esta modalidade terapêutica é chamada “ataque de cortisona” (ou “pulso”). O efeito desta perfusão dura geralmente algumas semanas.

No entanto, este tipo de tratamento requer precauções especiais (exames antes da perfusão, repouso rigoroso e controlo durante e após a perfusão). Isto justifica a hospitalização para a sua administração. Mais raramente, no Lúpus, a cortisona pode ser administrada como uma injeção articular. Isto é especialmente possível em grandes articulações como o joelho em caso de derrame articular recorrente, o que é raro.

Quais são os principais riscos dos corticosteróides para adultos e como preveni-los?

Os riscos estão relacionados com a dose acumulada no corpo e com a natureza do produto utilizado. Além disso, dependendo do indivíduo, existe uma maior ou menor tolerância. Algumas pessoas tolerarão bem doses elevadas, enquanto outras terão efeitos secundários, mesmo em doses baixas. Existem formas de prevenir, ou pelo menos diminuir, a intensidade destes inconvenientes, chamados efeitos secundários ou efeitos adversos.

Os principais efeitos colaterais são os seguintes:

• Inchaço do rosto, aumento de peso, especialmente no início do tratamento e para doses elevadas: recomenda-se evitar a adição de sal, limitar os açúcares (tanto rápidos como lentos que estão presentes nos alimentos ricos em amido: massa, pão, arroz, batata, sêmola…), não comer entre as refeições e não aumentar a sua ração alimentar. Se isto acontecer, o que está longe de acontecer a todos com uma boa higiene alimentar, desaparece gradualmente quando as doses de cortisona diminuem.
• Tensão arterial elevada:é recomendado verificar regularmente a sua tensão arterial, especialmente em caso de lesão renal
• Aumento do risco de infeção:é recomendado ter atualizado os seus registos de vacinação e evitar o contato com indivíduos doentes durante os períodos agudos de infeção.
• Em doentes de áreas tropicais ou que tenham passado muito tempo nestas regiões, iniciar o tratamento com cortisona pode “acordar” parasitas presentes no corpo, como, por exemplo, a estrongiloidíasese. Este problema pode ser prevenido tomando um tratamento antiparasitário antes de iniciar o tratamento com cortisona.
• Risco de diabetes:controlo regular dos níveis de açúcar no sangue, especialmente no início do tratamento.
• Risco a longo prazo de fragilidade óssea (osteoporose): É recomendado tomar regularmente cálcio, vitamina D e por vezes medicamentos que promovem a reconstrução óssea, tais como bisfosfonatos (especialmente após a menopausa), bem como fazer exercício regularmente.
• Vascular cutaneous fragility with the possibility of the occurrence of “bruises” during shocks and stretch marks.
• Osteonecrose avascular, ou seja, a redução da circulação sanguínea nos ossos compridos, que pode ser devida ao próprio Lúpus, a anticorpos antifosfolípidos e/ou corticosteróides
• Atrofia de certos músculos: recomenda-se a prática regular de treino adequado e desporto.
• Aumento do risco cardiovascular e aterosclerose, particularmente para doses elevadas / moderadas de corticosteróides (superior a 5-7,5 mg/kg)
• Risco de cataratas: risco de cataratas e glaucoma (aumento da tensão no olho): recomenda-se um controlo oftalmológico todos os anos, incluindo a medição da pressão intraocular. Estes riscos são mais elevados quando a cortisona é administrada durante um período muito longo.

Ao contrário da crença popular, os corticosteróides não têm um efeito nocivo no estômago (ao contrário dos anti-inflamatórios não esteróides e das aspirinas em doses elevadas). Contudo, pode ser adicionado um protetor gástrico quando os corticosteróides são tomados em combinação com uma pequena dose de aspirina. Nos intestinos, os corticosteróides podem promover uma superinfeção de divertículos no sigmoide.

Finalmente, é de notar que a interrupção abrupta do tratamento com corticosteróides comporta um risco de insuficiência adrenal ou suprarrenal, especialmente se este tratamento tiver sido tomado durante muito tempo.

Como evitar os efeitos secundários da cortisona?

Prevenir a hipertensão arterial

Para evitar a tensão arterial elevada, sugere-se por vezes uma dieta “sem sal” em caso de terapêutica com corticosteróides. De facto, a dieta “pobre em sal” é apenas para doente que recebem doses elevadas de cortisona (>15 mg/d). Evitar alimentos salgados (amendoins, batatas fritas…) é normalmente suficiente. Na maioria dos casos (mais frequentes), não é necessária qualquer restrição de sal.

Prevenir e tratar a perda de sal (potássio)

Uma vez que a cortisona causa a perda de potássio, a ingestão oral de potássio é necessária quando a cortisona é prescrita em doses médias ou altas (geralmente acima de 15 mg/d), mas isto também depende dos tratamentos associados. A perda de potássio é muito rara em crianças.

Prevenir o risco de diabetes, aumento de peso e aumento do colesterol

Para evitar o aumento de peso, e possíveis perturbações metabólicas (tais como colesterol elevado e diabetes), sugere-se geralmente uma dieta pobre em gordura e baixo teor de açúcar. Evitar ou limitar a quantidade de açúcar (tanto os açúcares rápidos como os lentos presentes nos alimentos ricos em amido: massa, pão, arroz, maçãs, batatas, semolina, etc.), não comer entre as refeições, e não aumentar a ingestão de alimentos. O exercício regular também aumentará a queima de calorias e ajudará a evitar o aumento de peso.

Prevenir o risco de fragilidade óssea (osteoporose)

Para prevenir a osteoporose, é aconselhada uma dieta rica em cálcio. A dose diária recomendada de cálcio é maioritariamente coberta por uma dieta equilibrada, mas se não for, é necessária uma prescrição complementar de cálcio. Uma prescrição de vitamina D associada é desejável. A prática regular de exercícios adequados é também necessária, a fim de estimular as células ósseas e tonificar os músculos. Finalmente, para combater a osteoporose, especialmente após a menopausa, alguns medicamentos antiosteoporóticos, chamados bisfosfonatos, podem ser úteis e prescritos logo que o tratamento com cortisona seja iniciado em adultos. Estas prescrições não interferem com a toma de medicamentos eficazes para o Lúpus.

Prevenir infeções

Para evitar infeções graves, deve consultar rapidamente o seu médico em caso de febre ou de sintomas que evocam uma infeção (tosse, ardência urinária, erupções cutâneas…). Os cuidados regulares de higiene pessoal (escovar os dentes, higiene íntima) são fundamentais, e o uso de gel de mãos hidroalcoólico pode ser aconselhado, especialmente se também estiver a ser efetuada uma terapêutica imunossupressora. O registo de vacinação deve estar atualizado. A vacinação pneumocócica é sistematicamente recomendada em doentes com Lúpus, e a vacina contra a gripe também é recomendada, especialmente em caso de terapêutica imunossupressora ou em caso de gravidez planeada.

Não há nenhuma medida específica para evitar a aterosclerose acelerada, para além de deixar de fumar. Este risco é ainda maior quando a terapêutica com corticosteróides está associada a outros fatores promotores, tais como obesidade, colesterol elevado e/ou menopausa. É sobre estes fatores, possivelmente associados uns aos outros, que é necessário saber como agir, se necessário (dieta, medicamentos para baixar os níveis de colesterol).

A aprendizagem de todas estas medidas pode ser adquirida durante sessões de educação sobre a terapêutica ou através de um encontro com um dietista. Finalmente, a melhor maneira de evitar os efeitos adversos da cortisona é utilizar a dose mínima eficaz, e mesmo interromper este tratamento em caso de remissão, de acordo com o seu médico. A automedicação deve ser evitada.

Que medidas específicas de prevenção devem ser tomadas ao administrar corticosteróides às crianças?

Nas crianças, a terapêutica prolongada com corticosteróides em doses superiores a 0,3 mg/kg/d provoca um crescimento mais lento, para além de outros efeitos secundários comuns a adultos e crianças. Se este abrandamento se tornar significativo e nenhum tratamento associado permitir reduzir a dose de corticosteróides, a terapêutica com hormonas de crescimento pode ser discutida com um endocrinologista pediátrico.

As outras complicações são as mesmas que nos adultos.
Que medidas dietéticas podem ser tomadas para combater as complicações resultantes da cortisona?
A cortisona é um excelente medicamento anti-inflamatório, mas expõe a vários riscos ditos “metabólicos”, tais como perda muscular, osteoporose e “aumento da gordura”(dislipidemia).

Para combater estas complicações, são necessárias várias medidas dietéticas:

• Limite os açúcares de absorção rápida (açúcares para café ou chá, doces, pastelaria…): não se prive de tudo, mas limite os açúcares de absorção rápida. Uma pastelaria, por exemplo, é possível uma vez por semana.
• Tenha uma dieta equilibrada de proteínas para combater o desperdício muscular, em combinação com a atividade física regular.
• Limite as gorduras animais (charcutaria, creme…), e substituas por “boas gorduras” (óleos vegetais).
• Evitar açúcares escondidos (sumos de fruta, refrigerantes, confeitaria) e um excesso de alimentos ricos em amido (pão, massas, arroz, batatas…) para reduzir o risco de “dislipidemia” e, portanto, de ateromatose.
• Tenha uma dieta pobre em sódio (em caso de lesões renais) mas rica em potássio, porque a cortisona facilita a sua eliminação. Quanto ao pão, apesar de ser rico em açúcares lentos, também contém sal. Não é recomendado utilizar pão sem sal, mas limitar o pão a 4 ou 5 fatias padrão, no máximo, por dia.
• Tenha uma dieta rica em cálcio com uma ingestão adequada de vitamina D para limitar o risco de osteoporose (para além da atividade física). A vitamina D pode normalmente ser fornecida através da dieta e luz solar (porque é sintetizada pela pele sob o efeito do sol). No Lúpus, uma vez que a exposição solar geralmente não é recomendada, é melhor considerar a suplementação com vitamina D (por exemplo, 50.000 UI de colecalciferol todos os meses, pelo menos durante o Inverno). A ingestão recomendada de cálcio é de 1200 mg/dia, ou 4 porções de produtos lácteos por dia. Para além de produtos lácteos e queijo, ricos em cálcio mas também ricos em gordura, certas águas minerais podem melhorar a ingestão de cálcio. Algumas águas são ricas em cálcio (Cálcio > 150 mg/l) e contêm muito pouco sal (sódio entre 0 e 15 mg/l). Mas tenha cuidado, algumas águas são salgadas (sódio > 150 mg/l) ou muito salgadas (sódio até 1700 mg/l) e não são recomendadas quando se toma cortisona. Em caso de terapêutica prolongada com corticosteróides, será necessário um regular acompanhamento médico , incluindo o questionário para avaliar o risco de fratura óssea, o rastreio da fragilidade óssea (por densitometria óssea) e possivelmente, em adultos, um tratamento médico preventivo da osteoporose, na maioria das vezes utilizando uma molécula da família dos bifosfonatos. Estes medicamentos ajudam a reduzir o risco de degradação óssea.

Posso eu próprio ajustar o meu tratamento com cortisona?

Não. Deve resistir a esta tentação seguindo duas regras:

• Primeira regra simples: nunca parar abruptamente a cortisona.
• Segunda regra: não considerar que estes tratamentos são inofensivos e aumentar, ou diminuir, a dose sem conselho médico.

A hidroxicloroquina/cloroquina é um tratamento importante para o meu Lúpus?

Sim. A hidroxicloroquina/cloroquina, que pertence à classe dos antimaláricos sintéticos, é um medicamento muito importante para o tratamento do Lúpus. O seu mecanismo de ação é mal compreendido, mas pensa-se que intervém a vários níveis da resposta imunitária, ajudando a “reeducar-se”.

No Lúpus, a hidroxicloroquina/cloroquina tem várias ações. É eficaz em lesões de pele e articulações. Normalmente leva 3 a 4 semanas a agir. Este tratamento previne as agudizações.

Tem também um efeito preventivo sobre outros atingimentos do Lúpus, especialmente renal, e reduz o risco de agudizações cutâneas. É portanto um tratamento a longo prazo, ou seja, modifica o curso evolutivo da doença.

Pode também atuar contra a formação de coágulos sanguíneos (efeito antitrombótico) e pode ser capaz de baixar os níveis de colesterol (ação de redução do colesterol) e de açúcar (ação antidiabética). Pode (e deve) ser continuado durante a gravidez e lactação.

Como é monitorizado um tratamento com hidroxicloroquina/cloroquina?

A hidroxicloroquina/cloroquina é um medicamento bem tolerado. A hidroxicloroquina é recomendada numa dose que não exceda 5 mg/kg de peso corporal durante um longo período de tratamento para reduzir os efeitos secundários oculares. Quando o Lúpus está ativo, pode ser necessária uma dose superior, não excedendo 6,5 mg/kg de peso (para doente com peso superior a 80 kg, recomenda-se uma dose máxima diária de 400 mg).

As contraindicações, assinaladas no resumo das caraterísticas do produto, incluem um historial de doença da retina e hipersensibilidade conhecida aos antimaláricos.

A dessensibilização pode ser eficaz no caso de uma reação alérgica. A hidroxicloroquina pode ser mantida durante o aleitamento materno sem qualquer preocupação. Lembre-se que a gravidez e o aleitamento materno não são motivo para paragem do tratamento.

A história de retinopatia (danos na retina que é a membrana na parte de trás do olho que permite a visão) continua a ser a única contraindicação absoluta para os doentes adultos com Lúpus. A monitorização do tratamento com hidroxicloroquina/cloroquina visa prevenir o início dos seus potenciais efeitos adversos. O efeito secundário mais problemático é o seu potencial impacto sobre a retina (retinopatia).

A incidência desta complicação é baixa na prática clínica. Pouca ou nenhuma toxicidade foi encontrada em vários milhares de sujeitos com doença reumática tratados com hidroxicloroquina.

Outros efeitos secundários da hidroxicloroquina são perturbações digestivas, que são frequentemente transitórias ou desaparecem com a redução da dosagem.

Existe um risco muito baixo de diminuição dos glóbulos brancos, o que, no entanto, justifica a realização de um hemograma (na maioria das vezes integrado no controlo habitual do Lúpus).

Finalmente, é preferível fazer um eletrocardiograma (ECG), antes e depois de tomar a hidroxicloroquina, para verificar qualquer impacto na condução cardíaca, mas este risco é excecional.

A determinação da concentração sanguínea de hidroxicloroquina (hidroxicloroquinemia) é cada vez mais utilizada na prática comum. Permite saber se a hidroxicloroquina é tomada como deve ser, uma vez que a sua eliminação do sangue é muito longa. Também simplifica a adaptação da dose de hidroxicloroquina ao doente.

O que é um medicamento imunossupressor e quais são os principais tratamentos envolvidos?

Como o seu nome sugere, a terapêutica imunossupressora tem como objetivo diminuir a atividade do sistema imune. De facto, no Lúpus, sabemos que existe uma “hiperativação” do sistema imune, incluindo de certos glóbulos brancos chamados linfócitos. Muitos tratamentos imunossupressores visam, portanto, estes linfócitos e visam reduzir o seu número e atividade. Embora alguns destes imunossupressores possam ser utilizados em oncologia em doses mais elevadas, o termo (anti-cancer) “quimioterapia” não deve ser utilizado quando estes medicamentos são prescritos durante o Lúpus.

Os principais imunossupressores utilizados no Lúpus são:

• metotrexato, tomado oralmente ou por via subcutânea
• azatioprina oral
• ciclofosfamida, principalmente em perfusão intravenosa e, mais raramente, oralmente
• MMF ou ácido micofenólico oral

O metotrexato é utilizado principalmente em atingimento grave das articulações. Azatioprina, ciclofosfamida e ácido micofenólico são prescritos noutras formas de Lúpus com grave envolvimento visceral (lesões renais, lesões neurológicas).

Quais são os principais efeitos secundários a temer se tomar imunossupressores durante um longo período de tempo?

Os imunossupressores têm múltiplos efeitos secundários, alguns dos quais diferem consoante o imunossupressor. Consulte sempre a folha de informação colocada na embalagem do medicamento, e peça conselho ao seu médico se tiver alguma dúvida.

O risco de infeção

O efeito secundário mais temido ao prescrever um imunossupressor é o aumento do risco de infeção. Este risco está diretamente relacionado com o mecanismo de ação dos imunossupressores, que diminuem o número e a atividade dos glóbulos brancos. Estes glóbulos brancos são o principal alvo terapêutico dos imunossupressores no Lúpus, uma vez que estão ativados em excesso durante a alteração a autoimune que está subjacente a esta doença. O problema é que os imunossupressores diminuem o número de glóbulos brancos, sem distinguir entre os “bons” glóbulos brancos, que protegem contra infeções, e os “maus”, que são “responsáveis” pelo Lúpus. Quanto mais forte for o imunossupressor, maior é este risco.

Os imunossupressores atuam para além dos corticosteróides e permitem a redução de doses de corticosteróides. Os corticosteróides são também eles próprios favorecedores de infeções e a redução da sua dose acaba por reduzir um pouco este risco.

O risco de valores mais baixos de células sanguíneas Os imunossupressores inibem a proliferação de células que se multiplicam rapidamente, tais como glóbulos brancos ou vermelhos e plaquetas. Podem, portanto, bloquear o crescimento de outros componentes do sangue e promover o desenvolvimento de anemia (diminuição dos glóbulos vermelhos), trombocitopenia (diminuição das plaquetas) ou leucopenia (diminuição dos glóbulos brancos). Este risco justifica a monitorização regular do hemograma (determinação do número de glóbulos brancos e vermelhos, bem como de plaquetas no sangue).

O risco de esterilidade

Deve ser tomada em consideração para a ciclofosfamida. Este risco aumenta com a quantidade total de ciclofosfamida recebida e com a idade da pessoa quando o tratamento é iniciado. Diz respeito a homens e mulheres. A utilização de acordo com a idade do doente e possivelmente o uso de outros medicamentos podem reduzir este risco.

O risco teratogénico (malformações fetais) existe para a maioria deles, com exceção da azatioprina. Estes tratamentos serão, portanto, interrompidos pelo seu médico durante a gravidez.

O risco de cancro

O risco de cancro é um risco baixo a longo prazo, mas deve ser prevenido. Estão envolvidos vários mecanismos:

• diminuição das defesas corporais contra as células cancerosas ou contra certos vírus que facilitam o processo de cancerização (papilomavírus para o cancro do colo do útero, vírus Epstein-Barr para os linfomas);
• toxicidade direta do imunossupressor ou de alguns destes catabolitos (cancros da bexiga favorecidos pela ciclofosfamida). Esta toxicidade é extremamente rara e pode ser evitada pelo uso de uromitexan. Pode ser promovida pela exposição a outros fatores de risco, como a exposição prolongada ao sol em doentes tratados com azatioprina. Os imunossupressores utilizados no Lúpus sistémico não aumentam o risco de linfoma.

O Lúpus por si só, sem tratamento, está associado a um risco ligeiramente aumentado de linfoma, como muitas outras doenças autoimunes. Na realidade, os imunossupressores podem mesmo diminuir o risco de linfoma, “acalmando” os linfócitos.

Qual é o interesse da bioterapia no Lúpus?

O termo bioterapia é substituído por biomedicina ou simplesmente “biológicos”. Trata-se de um medicamento produzido por células vivas (daí bio) que estão programadas para sintetizar um anticorpo (monoclonal) ou uma proteína de fusão. Estas bioterapias imunomoduladoras são amplamente utilizadas em reumatismos inflamatórios (artrite reumatóide), doença inflamatória intestinal (Crohn’s), psoríase e esclerose múltipla.

Um biológico é um imunossupressor que atuará sobre um alvo “biológico” muito preciso. Este alvo é especificamente escolhido porque intervém nos mecanismos das doenças autoimunes. Por exemplo, o papel principal dos linfócitos B, bem como a via do interferão tipo I, foram demonstrados no Lúpus.

O belimumab funciona reduzindo a atividade dos linfócitos B autoreativos. Este tratamento pode ser utilizado em crianças a partir dos 5 anos de idade. O belimumab, pode ser utilizado em perfusão IV mensal ou como injeção subcutânea semanal. Foi o primeiro biológico a ser aprovado para utilização em Lúpus sistémico. A sua eficácia é reconhecida em particular nas formas cutâneas e articulares da doença e em casos de lesão renal proliferativa, mas não foi avaliada em caso de envolvimento cerebral. Não é, portanto, recomendado para este tipo de Lúpus, neste momento.

Outras moléculas anti-linfócitos B como o rituximab são utilizadas em algumas formas difíceis de Lúpus, mas outras vias estão a ser desenvolvidas, em particular o bloqueio de linfócitos T e B.

O anifrolumab é um anticorpo monoclonal que bloqueia a atividade dos recetores de interferão do tipo I, modulando a resposta frequentemente aumentada do interferão no Lúpus sistémico, que está associado ao aumento da atividade e gravidade da doença. O anifrolumab pode ser usado como terapêutica adicional para o tratamento de adultos com Lúpus eritematoso sistémico (LES) moderado a grave que se mantém ativo, mesmo estando a receber terapêutica padrão.

Atualmente, há mais de cinquenta biológicos diferentes a serem estudados no Lúpus, o que certamente irá alterar profundamente as estratégias terapêuticas no futuro.

Como gerir tratamentos anticoagulantes e antiagregantes?

No Lúpus, em caso de trombose (coágulo num vaso venoso ou arterial), especialmente no contexto de um síndrome antifosfolípido, pode ser prescrito um tratamento anticoagulante.

Como é habitualmente gerido este tratamento?

Inicialmente, é utilizada anticoagulação com heparina (a maioria das vezes de baixo peso molecular (LMWH)), que atua muito rapidamente. A LMWH é feita por injeção única ou duas vezes por dia, com 12 horas de intervalo. Muito frequentemente esta LMWH é seguida por um medicamento anticoagulante que pode ser tomado oralmente e que pertence à família dos antagonistas da vitamina K (AVK) como a varfarina ou o acenocumarol.

Estes medicamentos funcionam bloqueando a síntese de certas proteínas de coagulação. O efeito anticoagulante do AVK é, portanto, um pouco demorado. Devido a este tempo de latência, a heparina deve ser mantida a uma dose inalterada durante o tempo necessário, ou seja, até que o RNI (International Normalized Ratio) esteja na zona terapêutica desejada durante dois dias consecutivos.

O RNI é o teste biológico que permite a monitorização e adaptação do AVK (o RNI de um sujeito normal é 1). Devido à significativa variabilidade inter-individual, a dose de AVK é estritamente individual.

O equilíbrio de tratamento adequado por vezes só é alcançado após várias semanas. Após uma mudança na dosagem, as verificações de RNI são feitas regularmente até à estabilização.

Num síndrome antifosfolípido, o RNI alvo situa-se entre 2 e 3 na trombose venosa e 3 a 3,5 na trombose arterial. Estão agora disponíveis outros anticoagulantes (anticoagulantes orais diretos, com atividade anti-Xa) que não requerem monitorização da RNI, mas a sua eficácia ainda deve ser avaliada no Lúpus, especialmente no caso do síndrome antifosfolípido. Não são recomendados como tratamento de primeira intenção.

Os tratamentos antiagregantes, por aspirina de baixa dose, previnem a formação do “coágulo plaquetário”. Estes tratamentos funcionam imediatamente e, no caso da aspirina, duram até 10 dias após a descontinuação. O tratamento antiagregante não requer monitorização biológica. A dose inicial é frequentemente a dose mais adequada (100 mg ou menos para a aspirina).

Quando uma pessoa se corta, as plaquetas agregam-se (como tijolos) e tapam a rutura vascular. Se tomar aspirina, vai sangrar mais tempo no caso de se cortar.

Como reduzir a fadiga?

Controlar a agudização da doença e pôr o Lúpus em remissão e corrigir todas as causas habituais de fadiga. Por exemplo, a anemia ou falta de ferro, que são muito comuns nas mulheres (uma em cada três mulheres em idade fértil).

Identificar os seus próprios ritmos naturais: o corpo tem um ritmo de 24 horas com um período de vigília e um período de sono. Há, durante o dia, 2 picos de energia: às 10h e às 17h. Inversamente, uma falta de energia, ou sonolência, pode aparecer logo após o almoço devido à hipoglicemia que ocorre na digestão precoce. Para voltar à forma, é preciso viver ao seu próprio ritmo: algumas pessoas são “pessoas de manhã”, outras são “corujas da noite”. Para ter um sono descansado, é preciso saber como se desligar das preocupações quotidianas. O pior obstáculo ao sono é o fluxo incessante de pensamentos. Relaxamento, sofrologia, hipnose podem ter efeitos benéficos. Os comprimidos para dormir do tipo das benzodiazepinas devem ser evitados. Não dão, em geral, um bom sono repousante. O sono artificial é leve, com uma diminuição do sono profundo, que é necessário para recuperar. De facto, por vezes as pessoas que tipicamente dormem muito tempo, que estão cansados durante o dia, podem ter um sono profundo melhor se dormirem menos.

Ter ou retomar uma atividade física regular e progressiva, tal como caminhar, andar de bicicleta, nadar.

Ter uma dieta equilibrada, evitando o consumo de demasiados açúcares porque estes estimulam os picos de insulina e provocam uma queda acentuada no açúcar no sangue. A hipoglicémia resulta em sonolência ou baixa de energia. É também necessário evitar comer chocolate à noite, pois pode ter um efeito semelhante ao de uma chávena de café.

Controlar o seu espaço de trabalho, limitando os constrangimentos diários relacionados com o transporte e o stress.

Como tratar o síndrome de Raynaud?

A principal recomendação é que se proteja do frio:

Vestir roupa quente: o sistema de multicamadas promove a manutenção de uma boa temperatura corporal. Uma camada inferior mantém o corpo seco e deve acelerar a evacuação do suor durante o exercício (o algodão não é o mais adequado porque não seca muito rapidamente). Uma camada intermédia ajuda a reter o calor libertado pelo corpo porque deve impedir a passagem de ar (velo, camisola de lã). A terceira camada é utilizada para proteger contra as intempéries (corta vento, capa de chuva, casaco…).

Mantenha a cabeça e o pescoço quentes, pois é uma área do corpo que liberta o calor.

Usar luvas (recomenda-se uma luva de seda fina como camada extra debaixo de uma luva de velo); os dedos e as mãos não devem estar apertados, um ajuste confortável à volta dos pulsos pode impedir que o ar frio se infiltre.

Usar sapatos quentes e largos, de preferência de couro, com meias quentes.

Evitar o contato com água fria (lavar a loiça, limpar e lavar legumes com água quente) e aplicar frequentemente cremes hidratantes nas mãos para evitar lesões e fissuras na pele.

Evitar agarrar objetos frios sem proteção (produtos congelados, volante do carro de manhã, maçaneta da porta exterior no Inverno,…).

Tenha cuidado com o ar condicionado, pois uma mudança rápida da temperatura pode desencadear uma crise.

Beber bebidas quentes também pode ajudar o corpo a reter o seu calor.

Deixar de fumar: A nicotina reduz o fluxo de sangue nas extremidades.

Utilizar calor artificial adicional: isto pode ser útil em certas situações, desde que o calor libertado não seja excessivo (aquecedores, aquecedores elétricos de pés, cobertores elétricos, etc.).

Gerir o stress: evitar situações stressantes ou aprender a geri-las.

Outras medidas

Esteja vigilante para evitar lesões nas mãos ou nos dedos dos pés.

Manter uma atividade física, sob conselho médico, que permita o aquecimento, o relaxamento e o bem-estar físico e mental.

Quando se trabalha com ferramentas mecânicas que provocam vibrações, a ferramenta deve ser segurada com uma pega leve e sem tensão, o que permite maior flexibilidade de funcionamento e menos choques para as mãos e braços.

Medicamentos

Para a maioria das pessoas, os medicamentos não são úteis contra o fenómeno de Raynaud. Por vezes, quando as crises de Raynaud são graves e incapacitantes, o seu médico pode prescrever vasodilatadores que promovem a circulação sanguínea aumentando a abertura dos vasos sanguíneos.

Como aliviar as dores articulares?

O alívio da dor articular, artralgia ou artrite (dor + inchaço articular) baseia-se principalmente na prescrição pelo seu médico de medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (após verificação da ausência de contraindicações, incluindo lesão renal ativa) e medicamentos contra a dor. Se persistir apenas uma articulação dolorosa, pode ser aliviada por uma injeção intra-articular de cortisona (infiltração de corticosteroides). Os antimaláricos sintéticos (hidroxicloroquina /cloroquina) têm aqui a sua melhor indicação.

O principal objetivo é conseguir a redução, e depois, se possível, parar a cortisona, sem recidiva da dor ou progressão da doença para uma forma mais grave.

Por vezes a dor articular pode justificar outros tratamentos como o metotrexato (amplamente utilizado na artrite reumatóide) ou, nas formas mais intratáveis, outros tratamentos imunossupressores e biológicos como o belimumab ou o anifrolumab.

Como tratar lesões cutâneas ou da mucosa?

Pomadas de corticosteroides (tópicas) podem ser utilizadas mas podem induzir atrofia permanente da pele. Em caso de persistência de lesões cutâneas ativas, é possível aumentar a eficácia local das pomadas de cortisona através de um penso oclusivo. A terapêutica sistémica com corticosteroides não tem qualquer indicação no tratamento de lesões puramente dermatológicas.

O tacrolimus em aplicação tópica pode proporcionar benefícios para a pele. Tem a vantagem de não causar atrofia da pele, ao contrário da cortisona local.

O tratamento do Lúpus cutâneo é também baseado na proteção solar, e hidroxicloroquina na dose de 1 comprimido por dia (400 mg / dia), o que promove uma melhoria das lesões em mais de 6 em cada 10 casos. A eficácia é avaliada ao fim de 3 meses.

A talidomida também pode ser utilizada, permitindo geralmente uma remissão rápida. Este tratamento é suscetível de induzir malformações graves no feto se a mulher estiver grávida durante o tratamento, pelo que requer um teste de gravidez anterior e a prescrição de contraceção eficaz obrigatória. O controlo por eletromiograma é necessário devido ao risco de neuropatia. O tratamento deve ser feito à noite porque causa sonolência. Aumenta o risco de coágulos no sangue.

Uma dose baixa de metotrexato (10 a 20 mg/semana) também é por vezes eficaz para lesões cutâneas.

O belimumab é uma alternativa possível para adultos se o envolvimento da pele permanecer ativo, especialmente se forem encontrados anticorpos anti-ADN no sangue em valores elevados.

Em ensaios clínicos, o anifrolumab também reduziu a atividade da doença nos órgãos afetados, incluindo a pele e as articulações.

A homeopatia pode melhorar o meu Lúpus?

Não. Não está cientificamente demonstrado. O tratamento homeopático não pode substituir o tratamento habitual. No entanto, se for dado em adição a esse tratamento, não coloca qualquer problema de interferência.

A homeopatia utiliza os mesmos produtos básicos da medicina tradicional, mas em quantidades infinitesimais.

Estudos científicos devidamente conduzidos (não relacionados com Lúpus) concluíram que a homeopatia é ineficaz, ou seja, não existe superioridade validada de um tratamento homeopático em comparação com placebo. Nunca houve estudos que testassem a eficácia dos tratamentos homeopáticos no Lúpus. Contudo, isto não impede muitos doente de o utilizarem. É possível combinar o tratamento homeopático com o tratamento convencional, desde que se trate de um tratamento homeopático prescrito por um médico e obtido numa farmácia.

No entanto, devemos estar atentos a certos tratamentos, chamados “homeopáticos”, que de facto, não são e contêm todo o tipo de produtos (corticosteroides, diuréticos, anabolizantes, sedativos…) que podem interferir com os tratamentos convencionais.

E a medicina alternativa no tratamento do Lúpus?

A acupuntura, homeopatia e medicina alternativa não têm eficácia demonstrada no Lúpus. A acupuntura e a mesoterapia (que consiste em executar múltiplas injeções subcutâneas de medicamentos) podem por vezes trazer alívio, mas não permitirão o controlo da doença.

O risco da mesoterapia é que as moléculas injetadas durante este tratamento podem interferir com o tratamento tradicional e, também, causar uma reação alérgica local ou mesmo uma infeção.

É desejável fazer curas termais ou talassoterapia? São reembolsadas?

As curas termais e a talassoterapia não têm eficácia comprovada no decurso do Lúpus, mas podem melhorar o bem-estar. Em alguns países, algumas perturbações (articulares, musculares…) podem justificar um pedido ao fundo de segurança social ou ao seguro médico, juntamente com uma prescrição médica.

É de notar que apenas os custos do tratamento são geralmente tidos em conta. A maior parte dos custos de alojamento e quaisquer despesas de viagem ficarão a cargo do indivíduo, exceto em casos muito específicos.

 

Fonte: Lúpus100